Violencia: La antesala a los trastornos por estrés

Tenemos de conocimiento que los delitos violentos son sucesos negativos, que son vividos de forma brusca y que generan terror e indefensión, ponen en peligro la integridad física o psicológica de una persona y dejan a la víctima en tal situación emocional, que es incapaz de afrontarla con sus recursos psicológicos habituales. Cualquier delito es causa de un trauma, que supone un quiebre en el sentimiento de seguridad de una persona y lo cual va a repercutir en el entorno cercano y la familia. 

El padecimiento de un delito violento supone un ataque directo al sentimiento de seguridad de quien lo sufre, del que deriva una afectación en sus estructuras psíquicas.

Para Kilpatrick, un delito violento es un suceso negativo vivido de forma brusca, que genera terror e indefensión y pone en peligro la integridad física o psicológica de la persona, lo que deja a la víctima en tal situación emocional que es incapaz de afrontarla con sus recursos psicológicos habituales.

Dentro de los delitos violentos existen diferentes características multicausales que son complejas. El ambiente y las características de las personas tienen relación con la génesis de ciertos trastornos. De igual manera, la percepción social que se tiene de los trastornos, está relacionada con la ejecución de conductas violentas, provocando así una mayor dificultad de integración y marginación de las personas que lo sufren.

Echeburúa (2008) menciona que las personas que sufren trastornos mentales, automáticamente se relacionan con la violencia, ya que, estos sujetos son más propensos a ser objeto de violencia que protagonistas de ella, y que “la situación de esta bajo un trastorno mental, convierte a estas personas en seres más proclives de ser víctimas, que protagonistas”, porque la percepción social que se tiene del trastorno mental, está íntegramente relacionada con la ejecución de conductas violentas, lo que provoca una mayor dificultad de integración y marginación de las personas que lo sufren. Sin embargo, también hay personas que padecen trastornos y que ejercen acciones peligrosas. Generalmente, esta última idea ocurre cuando el protagonista está inmerso en el consumo de alcohol y drogas, no está o no ingiere el tratamiento correspondiente y cuando no cuenta con un apoyo familiar y social.

Desarrollo

  1. Estrés postraumático

El trastorno por estrés postraumático (TEPT) constituye el eje psicopatológico fundamental sobre el que gravita el trauma. La importancia de este trastorno no es reciente, ya que comenzó a ser estudiado en el Siglo XIX.  El TEPT ha sufrido un largo camino: maltrato infantil, agresiones sexuales, incendios, accidentes de tráfico, desastres naturales, atentados terroristas, torturas, han sido, entre otros, los aspectos más estudiados por los investigadores.

El síndrome o trastorno de estrés postraumático fue catalogado como un trastorno de ansiedad que tiene características singulares. Básicamente, lo padecen personas que “son víctimas de sucesos aversivos e inusuales de forma brusca, tales como las consecuencias de la guerra (Albuquerque, 1992), las agresiones sexuales (Echeburúa, Corral, Sarasúa y Zubizarreta, 1990), los accidentes (Alario, 1993) o las catástrofes (Holen, 1991).

Los resultados de diferentes estudios muestran que hay una indiscutible relación entre la ocurrencia de una situación traumática y el riesgo de sufrir problemas psicológicos posteriores. El estudio del trauma relacionado con la guerra también ha servido como paradigma en la investigación de otros tipos de estrés postraumático, como, por ejemplo, las situaciones traumáticas que ocurren durante la infancia. Los resultados de los distintos trabajos indican que es frecuente encontrar síntomas de TEPT tanto entre las víctimas de maltrato infantil, como entre las de abuso sexual infantil.

El hecho de ser víctima de un delito puede causar unas repercusiones psicológicas muy negativas en la estabilidad emocional de las personas afectadas, especialmente en el caso de las víctimas de violación. Las investigaciones sobre agresiones sexuales han contribuido a que aparezcan datos sobre la frecuencia del TEPT en la población general, aunque no resulta fácil hacer una estimación precisa de la presencia de este fenómeno en la sociedad, ya que muchas de las víctimas no denuncian la agresión, ni acuden a hospitales o servicios de atención a la mujer, lo que dificulta la valoración epidemiológica. Los resultados de estas investigaciones coinciden en afirmar que el hecho de ser víctima de una agresión sexual pone a la víctima bajo un elevado riesgo de padecer TEPT, incluso en mayor medida que otras situaciones traumáticas.

El abuso emocional continuado, aún cuando no exista violencia física, provoca consecuencias muy graves desde el punto de vista de la salud mental de las víctimas. En efecto, se diagnostica trastorno de estrés postraumático en personas que han sufrido “solo” maltrato psicológico crónico (Echeburúa et al., 1996a), y se han realizado estudios que demuestran que la violencia psicológica tiene consecuencias tan perniciosas para las víctimas como la violencia física.

Las víctimas de abuso sexual tienen una incidencia alta de trastorno por estrés postraumático (TEPT), trastorno del pánico y abuso de SPA. Se ha documentado una estrecha relación entre el TEPT y el uso de la fuerza o amenazas por parte del agresor; además, se ha sugerido que el TEPT se asocia con la gravedad del abuso, el número de eventos de abuso, la duración y frecuencia del abuso y la presencia de penetración, la exposición previa a otros sucesos traumáticos esto especialmente a una edad temprana como se menciono anteriormente; el sexo femenino, el bajo nivel de educación y de ingresos y algunos factores biológicos (como la hiperactivación noradrenérgica e hipofunción del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal del individuo).

  1. Trastorno adaptativo

Según el DSM-V (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales), el trastorno adaptativo o los trastornos de adaptación se definen como trastornos mentales relacionados con el estrés. Los eventos estresantes o una alta frecuencia de circunstancias desagradables son la mayor y primera causa de dichos trastornos (Kocalevent, Mierke, Danzer, & Burghard, 2014); en otras palabras, el trastorno adaptativo no se desarrolla sin estar presente el estrés. Específicamente, los trastornos de adaptación se pueden considerar como “respuestas desadaptativas a un estrés continuo o severo, en la medida en la que interfieren con mecanismos de afrontamiento eficaces que dificultan el funcionamiento social adecuado» (OMS, 2013). El trastorno adaptativo, generalmente, provoca malestar significativo y prolongado, pérdida de interés, tristeza, sensación de indefensión y ansiedad en el paciente. Sus consecuencias son extremadamente importantes dado que en algunas ocasiones puede provocar pensamientos e incluso acciones suicidas.

Se ha demostrado que, tras sufrir algunas situaciones estresantes, algunos individuos aprenden a prestar más atención a sus sensaciones fisiológicas y a interpretarlas como amenazantes cuando se sienten estresados, lo que a su vez genera mayores niveles de ansiedad (Rapee, Litwin, & Barlow, 1990) y un estado de ánimo deprimido, debido a la falta de control percibido sobre la situación. En otras palabras, algunas personas pueden terminar reaccionando al estrés de la misma manera que otras personas reaccionaron ante un verdadero peligro físico. Por lo tanto, los estresores pueden ser los precursores de la aparición y el mantenimiento del trastorno adaptativo en algunos individuos.

Síntomas del trastorno adaptativo

Los síntomas de los trastornos de adaptación se desarrollan cuando la persona se encuentra en una situación particularmente difícil o en un evento vital estresante al que debe adaptarse, como por ejemplo, una pérdida, una relación íntima problemática, un conflicto familiar, una oposición o evaluación académica complicada, un cambio de domicilio no deseado, dificultades financieras, cambio de trabajo, una decepción o un fracaso.

  • Los síntomas típicos del trastorno adaptativo son: bajo estado de ánimo, tristeza, llanto, preocupación, ansiedad, dificultad para respirar, opresión en el pecho, insomnio y problemas de concentración.
  • Otras manifestaciones comunes son baja autoestima, sentimientos de desesperanza, miedo, sentirse atrapado sin escapatoria, dudas constantes, incapacidad para planear actividades o llevar a cabo con normalidad la rutina diaria, y sentirse solo o sola.
  • En el caso de niños y adolescentes los síntomas del trastorno adaptativo son levemente distintos. En lugar de sentirse tristes, algunos niños pueden mostrarse irritables, con problemas para dormir y con un bajo rendimiento académico.

No se han encontrado correlatos físicos específicos para los trastornos de adaptación, no obstante, los pacientes deberían consultar a su médico de cabecera en el caso de dolores (especialmente de cabeza, cuello y espalda) o molestias, fatiga, problemas digestivos, de sueño o dermatológicos.

Diagnóstico del trastorno adaptativo

Desarrollo de síntomas emocionales o del comportamiento en respuesta a un factor o factores de estrés identificables que se producen en los tres meses siguientes al inicio del origen del estrés. Estos síntomas o comportamientos son clínicamente significativos, como se pone de manifiesto por una o las dos características siguientes:

  1. Malestar intenso desproporcionado a la gravedad o intensidad del factor de estrés, teniendo en cuenta el contexto externo y los factores culturales que podrían influir en la gravedad y la presentación de los síntomas.
  2. Deterioro significativo en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
  3. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno mental y no es simplemente una exacerbación de un trastorno mental preexistente.
  4. Los síntomas no representan el duelo normal.
  5. Una vez que el factor de estrés o sus consecuencias han terminado, los síntomas no se mantienen durante más de otros seis meses.
  6. La información que se ofrece en este artículo tiene una función divulgativa y orientadora. Todo diagnóstico relacionado con el trastorno adaptativo y cualquier otro trastorno psicológico, requieren de una completa y minuciosa evaluación y estudio que siempre serán realizados por profesionales sanitarios de psicología.

Tipos de trastorno adaptativo y prevalencia

Los siguientes especificadores se utilizan para identificar los subtipos del trastorno adaptativo:

  • Con estado de ánimo deprimido: Predomina el estado de ánimo bajo, las ganas de llorar o el sentimiento de desesperanza.
  • Con ansiedad: Predomina el nerviosismo, la preocupación, la agitación o la ansiedad de separación.
  • Con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido: Predomina una combinación de depresión y ansiedad.
  • Con alteración de la conducta: Predomina la alteración de la conducta.
  • Con alteración mixta de las emociones o la conducta: Predominan los síntomas emocionales (p. ej., depresión, ansiedad) y una alteración de la conducta.
  • Sin especificar: Para las reacciones de mala adaptación que no se pueden clasificar como uno de los subtipos específicos del trastorno de adaptación.

La prevalencia estimada utilizando datos del estudio Europeo Outcome of Depression International Network (ODIN) fue de 0.5% para los trastornos de adaptación.

Tratamiento del trastorno adaptativo

El principal objetivo del tratamiento del trastorno adaptativo es reducir y eliminar los síntomas de modo que la persona pueda recuperar un nivel de funcionamiento normal.

La Terapia Cognitivo Conductual es el tratamiento para los trastornos de adaptación que obtiene mejores resultados basados en técnicas científicas.

Objetivos del tratamiento cognitivo conductual

  • Identificar los estresores que están afectando al paciente y determinar si se pueden reducir o eliminar (entrenamiento en solución de problemas).
  • Comprender y reformular el significado del estresor para el paciente.
  • Elaborar una lista de las consecuencias negativas experimentadas por el paciente y trabajar conjuntamente para reducirlas.
  • Dotar al paciente de habilidades de afrontamiento (autorregulación emocional, evitación de afrontamiento desadaptativo, conducta asertiva, reestructuración cognitiva y autoinstrucciones positivas).
  • Ayudar al paciente a cambiar su interpretación del estresor, realizar ejercicio físico, aprender a relajarse, establecer relaciones, movilizar el apoyo social (no solo aprender a solicitarlo sino a aceptarlo), manejar sus emociones y los estresores mediante la inteligencia emocional.

     3.  Trastorno por estrés agudo

El trastorno por estrés agudo consiste en una reacción disfuncional, desagradable e intensa que comienza poco después de un acontecimiento traumático o abrumador y que se prolonga durante menos de un mes. Si los síntomas persisten durante más de un mes, se diagnostica un trastorno de estrés postraumático.

El acontecimiento traumático ha sido definido por la Asociación Psiquiátrica Americana como aquella situación psicológicamente estresante que sobrepasa el repertorio de las experiencias habituales de la vida (como puede ser un duelo simple, una enfermedad crónica, una pérdida económica o un conflicto sentimental), que afectará prácticamente a todas las personas y que provocará un intenso miedo, terror y desesperanza, con una seria amenaza para la vida o la integridad física personal o de un tercero (Calzada, Oliveros, & Acosta, 2012).

En el caso del trastorno por estrés agudo, las personas han atravesado un evento traumático, experimentado directamente (una lesión grave o amenaza de muerte) o indirectamente (ser testigo de acontecimientos que les suceden a otros). Las personas tienen recuerdos recurrentes del trauma, evitan los estímulos que les recuerdan el trauma y aumentan su estado de alerta. Los síntomas comenzarán en las cuatro semanas siguientes al episodio traumático y durarán un mínimo de tres días pero, a diferencia del trastorno por estrés postraumático, no duran más de un mes. Las personas que experimentan este trastorno pueden presentar síntomas disociativos (Warren Barnhill, 2020).

Criterios Diagnósticos DSM V

Para cumplir con los criterios diagnósticos, los pacientes deben haber estado expuestos directa o indirectamente a un evento traumático, y deben estar presentes mayor o igual de los nueve siguientes síntomas durante un período entre tres días y un mes:

  • Recuerdos angustiantes, recurrentes, involuntarios e intrusivos del evento.
  • Sueños angustiantes recurrentes sobre el evento.
  • Reacciones disociativas (flashbacks) en las que los pacientes sienten como si el evento traumático se estuviese repitiendo.
  • Intensa angustia psicológica o fisiológica cuando recuerda el episodio.
  • Incapacidad persistente de sentir emociones positivas.
  • Un sentido de la realidad distorsionado.
  • Incapacidad de recordar una parte importante del evento traumático.
  • Esfuerzos para evitar recuerdos angustiantes, pensamientos o  sentimientos asociados con el evento.
  • Esfuerzos para evitar factores externos que rememoran el suceso (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones).
  • Trastorno del sueño.
  • Irritabilidad o crisis de enojo.
  • Hipervigilancia.
  • Dificultades para concentrarse.
  • Respuesta de sobresalto exagerada.

Además, las manifestaciones deben provocar malestar intenso o deteriorar significativamente el funcionamiento social u ocupacional, y no deben ser atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otro trastorno médico.

Conclusiones

Como podemos observar, el trastorno por estrés postraumático, el trastorno por estrés agudo y el trastorno adaptativo tienen en común un evento que causa un alto nivel de estrés, lo que conlleva a sentimientos encontrados, como tristeza, mal ánimo, miedo, ansiedad, etc. Ante situaciones de violencia, donde hay un abusador y una víctima, se pueden presentar estos síntomas en mayor o menor nivel, los cuales deben ser identificados oportunamente para una intervención exitosa. 

De igual forma se puede notar que existe un gran impacto emocional de la violencia sexual, varias investigaciones dieron como resultado que tanto trastornos depresivos, ansiosos, comportamentales son unos de los más frecuentes en la población que ha sufrido este tipo de violencia.  Es por ello que se deben tomar acciones, un ejemplo de ello serían las capacitaciones para las personas que son servidores de salud, para que ellos puedan poder brindarle la ayuda necesaria a víctimas de violencia, pero sobre todo brindarle una atención que sea integral, tanto física como psicológica. 

Referencias

Ayala, J. L. M., & de Paúl Ochotorena, J. (2004). Trastorno por estrés postraumático en víctimas de situaciones traumáticas. Psicothema, 16(1), 45-49.

Ayuso-Mateos, J. L., Vazquez-Barquero, J. L., Dowrick, C., Lehtinen, V., Dalgard, O. S., Casey, P., Odin Group (2001). Depressive disorders in Europe: Prevalence figures from the ODIN study. British Journal of Psychiatry, 179, 308–316.

Brito, R. M., & Uriarte, R. V. (2003). El síndrome de estrés postraumático y las víctimas de violación. Psicología y Salud, 13(1), 27-36.

Calzada, A., Oliveros, Y. C., & Acosta, Y. (2012). Trastorno por estrés agudo: Presentación de un caso. Cuadernos de Medicina Forense, 18(1), 27-31. https://dx.doi.org/10.4321/S1135-76062012000100004

Kocalevent, R. D., Mierke, A., Danzer, G., & Burghard, F. K. (2014). Adjustment disorders as a stress-related disorder: A longitudinal study of the associations among stress, resources, and mental health. PLoS One, 9 (5).

Rapee, R. M., Litwin, E. M., & Barlow, D. H. (1990). Impact of life events on subjects with panic disorder and on comparison subjects. American Journal of Psychiatry, 147, 640-644

Rincón, P. P. (2004). Trastorno de estrés postraumático en mujeres víctimas de violencia doméstica: evaluación de programas de intervención. Universidad Complutense de Madrid, Servicio de Publicaciones.

Warren, J. (2020) Trastorno por estrés agudo. https://www.msdmanuals.com/es-pe/professional/trastornos-psiqui%C3%A1tricos/trastorno-de-ansiedad-y-trastornos-relacionados-con-el-estr%C3%A9s/trastorno-por-estr%C3%A9s-agudo

World Health Organization (2013) ICD-11 beta draft.

Aprendiendo a vivir con el ACV: Decir adiós sin perder a la persona

Es sabido que el duelo se da en diversas formas, ya sea cuando se deja de trabajar, cuando te mudas de casa, cuando hay una separación de parejas, o cuando fallece alguien; son distintas experiencias y, según la doctora Rosa Elena Vargas, el duelo es un proceso en el cual asumimos, asimilamos, maduramos y superamos, donde la única esperanza de la persona que pasa por este proceso es volver a integrarse a su vida cotidiana aun con la ausencia de lo perdido.

Cada persona es un mundo, por lo que el duelo variará tanto en intensidad, tiempo y experiencia de sensaciones (sentimentales y fisiológicas), es por ello que cuando en terapia se trabaja el duelo, no se puede dar un tiempo en específico, o garantizar que no se volverá a extrañar a la persona o situación perdida. Mucho de los resultados que se obtendrán de las sesiones, va a englobar las ganas del paciente para poder reintegrarse a su realidad actual, así como del apoyo de sus redes de soporte.

Diversos psicólogos explican que el duelo se puede experimentar de diversas formas, pero la mayoría de ellos concuerda que la teoría donde ha habido mayor incurrencia es la de las cinco etapas del duelo de Kübler-Ross, quien en vida fue una psiquiatra muy reconocida, la cual dominaba todo lo que engloba el duelo, y que fue plasmado en su libro, Sobre la muerte y el morir.

Cabe recalcar que estas etapas no necesariamente se dan en un orden determinado, y no se garantiza que, al transitar por una de ellas, no se vuelva a sentir las emociones que la caracterizan, tales como la negación de la pérdida de la persona o situación de zona de confort; después tenemos la ira, donde la persona que transita por este proceso, intenta buscar explicaciones o causantes de la pérdida, inclusive culpándose a sí misma, estas emociones generan sentimiento de frustración y cólera; la siguiente etapa sería la negociación, donde la persona con poca esperanza busca alternativas para tratar de controlar las emociones o somatizaciones que experimenta, hasta que logra contemplar la realidad con mayor claridad y entra en el estadio de depresión, donde asimila que no se volverá a tener la pérdida en su presente, y buscará llegar a la aceptación donde ya logra adaptarse a su nuevo entorno, aun teniendo de vez en cuando sentimientos de nostalgia, los cuales serán vistos por la misma persona como transitorios.

Una persona que sufre una pérdida, tiene como objetivo aprender a vivir sin la persona o situación que se pierde. Pero ¿qué pasa cuando no se pierde físicamente a la persona, cuando, al contrario, tienes que estar más cerca de ella, puesto que necesita más de ti? 

¿Qué es un ACV?

Son muchas las situaciones que hacen que una persona esté predispuesta a experimentar un accidente cerebrovbascular (ACV), ya sean genéticas, accidentales u originadas por algunos malos hábitos o falta de controles de salud (presión, colesterol, entre otros). En la revista Argentina de Cardiología, se nos dice científicamente que un ACV se produce por la obstrucción o mala irrigación de algunas arterias del cerebro, por lo que este no recibe la debida oxigenación, provocando, en muchas ocasiones, daños permanentes en la persona que lo sufre, como puede ser su capacidad motora, cognitiva y fisiológica, estos daños va a depender de distintos factores, como en cuánto tiempo se interrumpió la oxigenación del cerebro, cómo se le auxilió y cuán grande es el tratamiento para poder ayudar al paciente a recuperar algunas de sus funciones.

Esta situación no es solo un duelo, ya que puedes experimentar emociones contrarias en la familia, debido a que la situación misma no les permite transitar por el duelo como tal, a saber, un paciente con ACV —en muchas ocasiones— ya no puede desenvolverse de manera independiente, haciendo indispensable el apoyo de sus familiares. La labor de los psicólogos es primordial durante todo este proceso porque se debe preparar a la familia con respecto a todos los cambios que habrá en la vida, tanto del paciente como la de los familiares.

Es preciso abordar a todos los familiares directos:

La pareja:

Cuando un paciente tiene ACV, la persona que necesita mayor soporte es la pareja, porque ella será quien va a estar más cercana al nuevo mundo de la persona. Se debe trabajar mucho en su resiliencia, además de brindarle herramientas para que no caiga en un cuadro de depresión, en vista de que puede ser un poco doloroso renunciar a la imagen que tenía de la persona que la acompañaba día a día. Se debe tener en consideración que, si se brinda todos los tratamientos debidos, puede llegar a obtenerse buenos resultados, también se debe trabajar la autoestima en razón de que, a pesar de estar a cargo de su pareja, su propio bienestar es importante, es conveniente buscar aunque sea unos minutos que sean solo para ella, y, en caso de que tenga familia, con ellos.

Los padres:

La perspectiva de los padres muchas veces es experimentada con mayor intensidad, en cuanto a la pérdida de cómo era su hijo(a). Al ser personas mayores, es más difícil que logren entender con facilidad qué es lo que conlleva tener una condición así, se debe tener un mayor enfoque en cuanto a las emociones experimentadas por ellos; al ser de una edad más avanzada, son más propensos a cualquier enfermedad o somatización, además de tener mucha paciencia, para así, poder explicarles cada cambio que suscite.

Los hijos:

Es un tanto complicado poder asimilar y afrontar los cambios que se dan cuando se es adulto, pero poder explicar a un niño, que la figura paterna o materna que tenían antes ya no será la misma, es un trabajo que debe ser tratado con mucha delicadeza, pues ellos se pueden ver asustados, además de que su dinámica familiar variará un poco y ya no se podrán realizar las mismas actividades que se hacían antes con la misma frecuencia. En ellos, se debe incentivar una actitud colaborativa, asimismo, fortalecer la autoestima, debido a que la situación de contar con un paciente que requiera muchos cuidados, puede generarles una sensación de abandono.

Si en casa tenemos a alguien con esta condición o si conocemos que alguna amistad está experimentando esta situación es muy importante tratar de brindar soporte, ya que puede llegar a ser desgastante tanto emocional como físicamente. Hay que brindar nuestra escucha en caso de que quiera desfogarse, sobre todo, no buscar culpables de la situación y buscar la ayuda de un profesional, para poder transitar de manera exitosa por este duelo que no es duelo, sin perder las ganas de vivir. 

Referencias

(2016). Accidente cerebrovascular isquémico. Revista argentina de cardiología, 84(2), 1-3. http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1850-37482016000200019&lng=es&tlng=es

Campellone, J. (rev.) (2023). Factores de riesgo accidente cerebrivascular. https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000341.htm

Martinez, L. (2021). Elisabeth Kübler-Ross: biografía de esta psiquiatra suiza, experta en duelo. https://psicologiaymente.com/biografias/elisabeth-kubler-ross

Vivir con depresión: Un análisis desde la profundidad dolorosa

La depresión, en la actualidad, la comprendemos y estudiamos como una enfermedad mental debilitante que afecta a millones de seres humanos en todo el mundo. El propósito del presente artículo es explorar cómo vivir con depresión, para ello, exploraremos sus conceptos básicos, antecedentes históricos, teorías contemporáneas, recomendaciones de manejo y brindaremos unas conclusiones finales sobre su gran impacto en la vida cotidiana de las personas con dicha condición. 

El concepto de depresión:

La Organización Panamericana de la Salud la define como: “una enfermedad común pero grave que interfiere con la vida diaria, con la capacidad para trabajar, dormir, estudiar, comer y disfrutar de la vida. La depresión es causada por una combinación de factores genéticos, biológicos, ambientales y psicológicos”. En síntesis, hablar de la depresión es entenderla como un trastorno del estado de ánimo caracterizado por una tristeza persistente, sentimientos de desesperanza y con conductas manifiestas como la pérdida de interés en actividades que antes disfrutaba. La enfermedad afecta no solo el estado emocional de una persona, sino también al funcionamiento a nivel cognitivo y físico (somatización). 

Antecedentes históricos:

Para Zoch (2002) los precedentes en relación a la depresión refieren a una cosmovisión mágica/religiosa de explicar en el hombre primitivo, al avance de la humanidad salen personajes como Hipócrates (450 a. C.), quien hizo estudios sobre la melancolía (bilis negra), lo que fue un primer vistazo a la conceptualización de la sintomatología presente en la depresión como un término a expresarse.  

Como podemos ver, la comprensión de la depresión ha evolucionado en el transcurso de la historia. Los síntomas de la depresión han sido documentados en diversas culturas desde la antigüedad, sin embargo, en el Siglo XX, la melancolía comenzó a ser reconocida como una enfermedad mental legítima, lo que llevó al desarrollo de tratamientos psicológicos y farmacológicos.

Teorías:

Duncan y Antonuccio (2011) ven la depresión y su curso desde una perspectiva cognitivo conductual, basado en ello mismo, mucho del manejo del curso del tratamiento tiene dicho enfoque, y apoyado a su vez, en el método de ensayo y error, experimentación y documentación de los hallazgos.

Las teorías contemporáneas sobre la depresión abarcan una variedad de enfoques, que van desde aspectos biológicos y genéticos hasta aspectos psicosociales y ambientales. Por un lado, las teorías biológicas sugieren que un desequilibrio químico en el cerebro (como la falta de serotonina) es la principal causa de la depresión, por otro lado, las teorías psicosociales enfatizan la importancia del estrés, las experiencias traumáticas y los factores ambientales en el desarrollo y mantenimiento de la depresión. 

La vida universitaria:

Es una época de constantes desafíos, aprendizajes y adaptación. Para algunos, es una etapa de crecimiento personal, descubrimiento y nuevas experiencias. En cambio, para quienes luchan contra la depresión, esta fase puede parecer extremadamente complicada. Las presiones académicas, las expectativas sociales y la transición a la edad adulta pueden exacerbar los síntomas de depresión y hacer que cada día parezca una lucha. Vivir con ello representa un desafío único.

La depresión puede afectar la concentración y la motivación, asimismo, las interacciones sociales pueden ser agotadoras, ya que la depresión puede hacer que una persona se sienta aislada o fuera de lugar. La falta de comprensión de parte de la red de apoyo (padres, tutores, etc.) puede empeorar las cosas. Muchos estudiantes enfrentan el estigma asociado con la salud mental, lo que dificulta la búsqueda de ayuda.

La cultura universitaria, a menudo, promueve la idea de que el estrés y la ansiedad son una parte natural e inevitable de la realidad y que se naturaliza, lo que puede hacer que quienes luchan contra la depresión se sientan aún más solos y aislados. Se debe comprender que la depresión en la universidad no es una debilidad o un fracaso personal. La depresión es una enfermedad mental grave que requiere tratamiento y apoyo adecuados. 

Propuesta de gestión:

Vivir con depresión es una situación difícil y confusa, pero existen estrategias efectivas para afrontarla. La terapia cognitivo-conductual (TCC) y los medicamentos (como los antidepresivos) son tratamientos comunes, recomendados por los profesionales de la salud mental. Además, un estilo de vida saludable, que incluya ejercicio regular, una dieta equilibrada y técnicas de relajación, puede ayudar a reducir los síntomas de la depresión. Cuidar de nuestra salud física y alimentación, tener una adecuada red de apoyo, técnicas de autocuidado y ayuda especializada pueden no solo mejorar sino permitir que se lleve una vida de calidad.

Conclusión:

En resumen, vivir con depresión es una experiencia difícil que puede afectar significativamente la vida diaria de una persona. Una comprensión más profunda de sus conceptos, antecedentes históricos y teoría contemporánea, así como la implementación de recomendaciones de manejo efectivas, pueden reducir los efectos negativos de la depresión y mejorar la calidad de vida de los pacientes deprimidos. Sin embargo, es importante enfatizar la necesidad de aumentar la conciencia pública, el acceso a los servicios de salud mental y el apoyo continuo a las personas que padecen esta enfermedad.

Recuerda que no te tienes que encasillar en una etiqueta, tú eres valioso y merecedor de ayuda.

Referencias

Organización Panamerica de la Salud (s/f). Depresión. https://www.paho.org/es/temas/depresion

Zoch, C. (2002). Depresión. https://www.binasss.sa.cr/bibliotecas/bhp/textos/depresion2005.pdf

Duncan, B., Antonuccio, D. (2011). A Patient Bill of Rights for Psychotropic Prescription: A Call for a Higher Standard of Care. International Journal of Clinical Medicine, 2(4), pp. 353-359. doi: 10.4236/ijcm.2011.24061.


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Suicidio y lesiones autolesivas: Una confusión constante

La muerte de Marat (1793).
Autor: Jacques-Louis David.
Técnica: Óleo sobre lienzo. 

Una gran problemática y que aún se mantiene vigente tanto en niños y adolescentes es el suicidio, el cual es la principal causa de muerte en esta etapa de la vida. Poder identificar los factores de riesgo y también —a su momento— un tratamiento efectivo, es lo más preocupante dentro de las políticas de salud. 

La suicidalidad nos refiere y da grandes luces frente a las actividades bajo este contexto, incluyendo los pensamientos, acciones u omisiones de las mismas. Esto nos ayuda a entender las cogniciones por las cuales atraviesa la persona que tiene esta conducta.

Suicidio

Según la RAE (La Real Academia de la Lengua Española), el suicidio es el acto voluntario por el que un a persona pone fin a su existencia.

Epidemiología

Según las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud, alrededor de 800,000 personas en todo el mundo mueren por suicidio cada año; siendo más predominantes en hombres que en mujeres (la tasa de mortalidad media en el 2012: 11.4 por cada 100,000; 15 para hombres y 8 para mujeres; OMS, 2014; es decir, una muerte cada 40 segundos. 

Esto se debe al uso de medios letales, los cuales son más violentos en varones (como las armas de fuego) y también por patrones de riesgo que se ven relacionados a los varones, como la agresividad, la impulsividad y el abuso de sustancias.

Género: Sin embargo, respecto a los intentos suicidas, son mucho más frecuentes en mujeres, lo que genera una paradoja respecto al género.

Factores sociodemográficos: Entre los factores relacionados respecto a las regiones o países, el suicidio se refleja con variabilidad en los factores de riesgo y factores protectores que se ven inmersos dentro de una sociedad y cultura determinada. Los patrones que se sugieren dentro de los factores que influencian, pueden verse reflejados en:

  • La desventaja económica.
  • El cambio cultural.
  • El clima.
  • La geografía.
  • El acceso a medios letales.
  • El consumo de drogas. 
  • Las creencias religiosas. 

Tiende a presentarse en momentos de crisis y donde, generalmente, se requieren ciertos factores para poder facilitar dicha conducta, tales como:

  • Predisposición: genética, patologías mentales, condición orgánica o biológica.
  • Desencadenante: situaciones de conflicto con otras personas.
  • Facilitador: factores de riesgo con los que el joven está influenciado. Pueden ser las drogas, alguna imagen de admiración, como famosos, o incluso los antecedentes dentro de la familia.
  • Oportunidad y métodos: se requiere acceso a métodos que sean aceptables para poder encaminar la conducta, es decir, tener una idea clara de cómo incrementar la posibilidad, por ejemplo: el acceso a medios letales. 

Prevención 

El Programa de Prevención del Suicidio de la Organización Mundial de la Salud (SUPRE, por sus siglas en inglés) manifiesta la importancia de reducir la mortalidad, morbilidad y otras consecuencias de las conductas suicidas:

  • Minimizar el acceso a los métodos de suicidio (p. ej., sustancias tóxicas, armas de fuego).
  • Por medio de una identificación temprana y tratamiento de los trastornos mentales.
  • Reportando responsablemente los suicidios por parte de los medios de comunicación. 

Si bien es cierto que la evidencia empírica de verdad en las intervenciones preventivas de suicidio es escasa, en los últimos años ha aumentado significativamente dentro de las estrategias de intervención:

  • Restringir el acceso a los medios letales.
  • Implementación de tratamientos farmacológicos y psicológicos.
  • La búsqueda directa de casos de los estudiantes, mediante una detección adecuada de los factores que merman en su salud mental.
  • Acuerdos con los medios de comunicación para no causar una visión distorsionada del suicidio; comunicar con responsabilidad.
  • Programas educativos para docentes, padres y alumnos. 
  • Formación de los profesionales de salud (psicoeducación).

Suicidio vs. autolesiones no suicidas

Muchos dudarán cómo funcionan las autolesiones no suicidas, un comportamiento recurrente en los jóvenes a escala global. Se suele confundir con la alta intencionalidad y aquella desesperanza desbordante que pone de manifiesto esta conducta. Sin embargo, la aparición de este fenómeno tiene ciertas características a tomar en cuenta.  

¿Qué son las autolesiones no suicidas?

Son aquellas conductas que no tienen el objetivo suicida y que afecta a los adolescentes dentro de una prevalencia del 17 al 18 %. Las lesiones se presentan principalmente en las extremidades y el abdomen. Dentro de la patología, prima la desregulación emocional en busca de disminuir el dolor emocional mediante el dolor físico. 

¿Por qué causa confusión? 

Se suelen confundir mucho con las conductas netamente suicidas, al ser estas muy difíciles de distinguir. Los siguientes puntos son los más importantes:

  • La intención: en la lesión es casi siempre un referente “sentirse mejor” o, por lo menos, disminuir el dolor emocional, en el caso del suicidio, tiene la finalidad de acabar con esos sentimientos de por medio.
  • Los métodos a utilizar y el nivel de letalidad: los métodos para las autolesiones no suicidas causan un daño superficial al cuerpo, por el contrario, los métodos relacionados al suicidio son significativamente más letales.
  • Frecuencia: las autolesiones se pueden ver inmersas dentro de lo que es el manejo al estrés y otro tipo de regulación emocional, los comportamientos relacionados al suicidio son más infrecuentes.
  • Aspectos cognitivos: las personas que pasan por tendencias suicidas, suelen experimentar un pensamiento más polarizado, es decir, “todo o nada”, donde la intensidad del pensamiento blanco y negro es más grave en estos individuos a diferencia de aquellos que utilizan las autolesiones como un medio para poder afrontar experiencias negativas.

Muy importante: Hay que entender que los métodos dentro del daño autoinfligido que sean no letales, son variados en relación a lesiones cutáneas, por ejemplo: cortarse la piel; hacerse una herida hasta sangrar; quemarse; arrancarse pelos; golpearse a sí mismo; etc., a diferencia de los mecanismos más letales que presentan intención suicida. Desde el ámbito clínico, es de gran relevancia para diferenciar entre los intentos de suicidio y las lesiones no suicidas.   

Conclusiones

La importancia de evaluar los factores diferenciales en ambas conductas nos ayudará a poder identificar mejor la conducta suicida y las lesiones autolesivas.

Encaminar a los jóvenes y a la sociedad a una cultura de autocuidado y bienestar, mediante el estudio de estas variables que van en aumento, a través de la promoción de valores, autoasistencia, respeto por la vida, estrategias de afrontamiento, tolerancia a la frustración y redes de apoyo.

Nunca es suficiente, pero generar acciones preventivas, sin tabúes o prejuicios, es el primer paso para hacer que germine la semilla de la comprensión de ambas conductas que afectan a la construcción de un proyecto de vida con sentido. 

Ofelia,  cuadro de John Everett Millais (1852), conservado en la galería Tate Britain. Esta pintura influyó en el Hamlet de Kenneth Branagh.

Referencias

Organización Mundial de la Salud (2014). Preventing Suicide: A Global Imperative. Ginebra: WHO Press.

Organización Mundial de la Salud (2008). Preventing Suicide: A Resource for Media Professionals. Ginebra: World Health Organization. 

Organización Mundial de la Salud (1996). Multiaxial classification of child and adolescent psychiatric disorders. The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders in children and adolescents. Cambridge University Press: Cambridge, New York.

Jacobson, C., Muehlenkamp, J., Miller, A. et al (2008). Psychiatric impairment among adolescents engaging in different types of deliberate self-harm, Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 37:363–375.

Wilkinson, P., Goodyer, I. (2011). Non-suicidal self-injury. European Child & Adolescent Psychiatry, 20:103–108.

Ese hoyo aquí adentro

Si ya fuera poco (o mucho) lidiar con el dolor físico, a muchos se les hace más complejo superar una pérdida. Un objeto significativo, un recuerdo, algo que nos recuerde a alguien especial. Tal vez resulta sencillo, decirlo cuando uno puede ser el espectador en estos escenarios. No obstante, creemos que solamente el duelo se da por una pérdida física. En estas ocasiones se piensa que el duelo se experimenta de modo físico cuando, en realidad, hay muchos otros mecanismos o modalidades de cómo se vive o manifiesta. 

Definición: 

La palabra duelo bajo este contexto en su sentido etimológico, se expresa como dolus que significa dolor en latín, lo cual deriva el verbo dolere que se entiende como sufrir pena o doler. 

¿Qué hago con todo esto?

Pensar en todo lo que perdimos podría resultar una ganancia, entendiendo si esto generó un cambio positivo, porque muchas veces nos negamos a la realidad debido a las altas expectativas que se pueda generar. 

Debemos entender que en múltiples investigaciones, el duelo es considerado como un factor de riesgo, y que actualmente se ve avalado y considerado como un factor en diversas enfermedades. Es por eso que algunos autores han estimado que alrededor del 20 % de los pacientes atendidos en hospitales psiquiátricos tienden a un duelo no resuelto. 

Estudios también realizados en distintos países han encontrado que la experiencia del duelo por muerte de familiares tiene un efecto sobre el sistema endocrino e inmune. Asimismo, un fenómeno frecuente es el miedo de los dolientes a encontrar la misma enfermedad que acabó con la vida del enfermo y tenemos que ver el duelo como un problema de salud en este sentido (elevando la morbilidad y la mortalidad de los dolientes). 

Un claro ejemplo de pérdida y duelo es la relación entre los poetas Horacio Quiroga y Alfonsina Storni, quienes atravesaban el cáncer de manera simultánea en estado terminal. Una enfermedad que inspiró a la poeta argentina a dedicarle uno de los poemas más emotivos a su amigo. Tales líneas expresan el dolor del duelo por su muerte y el malestar que le generó a Alfonsina ya que sabemos el desenlace que esto significó. 

Morir como tú, Horacio, en tus cabales,
y así como siempre en tus cuentos, no está mal;
un rayo a tiempo y se acabó la feria …
Allá dirán.

No se vive en la selva impunemente,
ni cara al Paraná.
Bien por tu mano firme, gran Horacio …
Allá dirán.

“No hiere cada hora –queda escrito-,
nos mata la final.”
Unos minutos menos … ¿Quién te acusa?
Allá dirán.

Más pudre el miedo, Horacio que la muerte
que a las espaldas va.
Bebiste bien, que luego sonreías …
Allá dirán.

Sé que la mano obrera te estrecharon,
mas no si Alguno o simplemente Pan,
que no es de fuertes renegar su obra …
(Más que tú mismo es fuerte quien dirá.)

Alfonsina Storni

Etapas del duelo

Como toda experiencia humana el duelo es un proceso, el cual se comprende en cinco etapas:

Según la psiquiatra suiza Elisabeth Kübler-Ross, en su libro On death and dying (Sobre la muerte y el morir), estudio que se realizó en pacientes terminales en la Universidad de Chicago, nos explica también que este proceso resulta ser de forma sucesiva, sin embargo, insiste que el duelo no es un proceso que sea lineal o rígido.

Negación: 

La pérdida es la reacción que se produce frente a un estado de shock y un embotamiento emocional incluso en un aspecto cognitivo esta fase del duelo implica una negación a dicha pérdida.

Ira: 

Debido a la negación esto puede desencadenar sentimientos de frustración que van asociados a mucha impotencia respecto a la incapacidad de no poder cambiar o modificar las circunstancias de la pérdida, la frustración lleva a que el enfado, y la ira se vuelve un proceso mucho más complejo, asimismo, se atribuyen a sentimientos de culpa como mecanismos de poder salvaguardar el estado emocional de la persona.

Negociación:

Se expresa aquella esperanza que se experimenta y se desea por la pérdida se anhela volver a vivir la vida como era antes.

Depresión:

Es la manifestación más consciente de la pérdida y se puede expresar la tristeza y también el rechazo hacia los otros, mostrando la incertidumbre y el miedo es en este momento, donde se debe brindar más apoyo hacia la persona que está pasando una crisis notable frente al duelo.

Aceptación:

Según lo que nos comenta Kübler-Ross en el modelo, la aceptación es el último estadio de calma asociado a la comprensión de la pérdida o de los fenómenos asociados relacionados a esta última etapa inevitable de la pérdida o del proceso del duelo. Es un proceso de reflexión y retrospección acerca de esta etapa final. 

Sabemos que el duelo no solo es por la pérdida de un ser querido, un objeto material de mucho valor simbólico, sino también se puede hablar de duelo por la patria que nos vio nacer. Tal es el caso de la poeta uruguaya Cristina Peri Rossi. Quien se exilió en España durante la dictadura de su país en 1972 abrazando un nuevo hogar en la madre patria, siendo más específicos en Barcelona, donde ha desarrollado la mayor parte de su carrera literaria. Años más tarde, en el 2021, sería galardonada con el premio Miguel de Cervantes por su amplia trayectoria, que, por supuesto, abarca los grandes conflictos y dilemas que ocasiona el exilio. 

Dedicatoria 

A Mercedes Costa

A todos aquellos navegantes 

                               argonautas de un país en ruinas

desaparecidos en diversas travesías, 

varias,

que un día emprendieron navegaciones 

de inciertos desenlaces. 

Cristina Peri Rossi

Por otra parte, entendemos que también el sufrimiento humano que se encuentra adherido a nuestra condición puede ser causado por diversas causas y supeditado por múltiples factores, siendo estos distintos. Sin embargo, es un proceso sumamente normal, en el cual se debe evitar el mayor daño y poder superarlo, o, en su defecto, vivir comprendiendo y entendiendo ese duelo en nuestra vida. Es por esto que el duelo representa pérdida en el sentido amplio de la palabra y se puede subdividir en distintos tipos de duelo. 

  1. Duelo: El duelo normal como lo conocemos, se caracteriza por ese estado de pensamientos repetitivos que nos recuerdan con particularidad aquellos sucesos antes, durante, e incluso, después de la pérdida; habitualmente, es un proceso que alcanza la superación en un plazo no superior entre los seis meses a un año. 
  1. Duelo anticipado: Como su nombre lo dice, se manifiesta antes de que ocurra la pérdida, un ejemplo de esto es cuando se diagnostica alguna enfermedad: la persona comienza a experimentar de manera prolongada y anticipada el sufrimiento inevitable de la pérdida, y requiere el apoyo de seres queridos para poder superar el dolor físico emocional o intelectual que este le puede causar en el futuro más próximo. 
  1. Duelo sin resolver: Este tipo de duelo se sigue manifestando aún cuando el tiempo haya pasado de manera prolongada, entre un periodo de 18 a 24 meses (periodo normal de duelo). El dolor que se puede presentar incapacita a la persona a que sea capaz de seguir con su vida y asimile los cambios que ocasiona la pérdida, incluso es probable que conserve muchas cosas o propiedades de la persona que se fue, lo que podría producir conductas asociadas que generarían aún más complicaciones. 
  1. Duelo crónico: El dolor crónico es muy parecido al duelo prolongado, sin embargo, este manifiesta una duración excesiva que nunca llega a una conclusión satisfactoria. La persona que lo sufre es muy consciente de que no consigue terminar con el dolor que padece por la pérdida, incluso manifiesta el malestar hasta la propia muerte o término de su vida. 
  1. Dolor ausente: Se produce cuando la persona está en una constante negación sobre dicha pérdida y manifiesta esperanza de modo infundado, padece un intenso cuadro de ansiedad y queda detenida en la primera parte de la evolución del duelo, es decir, en la negación. 
  1. Duelo retrasado o aplazado: El individuo muestra una reacción insuficiente al momento de la pérdida, muchas veces, luce como una persona aparentemente fuerte capaz de lidiar con la situación, y esto se debe a que puede presentar una falta de apoyo social, así como sentirse abrumado frente a la pérdida. Sin embargo, también podría reaccionar de forma exagerada por contener todo el dolor que se acumula en dicha circunstancia. 
  1. Duelo inhibido: A diferencia del duelo ausente, este no se manifiesta como un mecanismo de defensa para evitar o rehusar el dolor de la pérdida, sino más bien, se presentan problemas de índole somático, incluso diversas manifestaciones o limitaciones del individuo le piden expresar el duelo. 

Muchas veces, el proceso de duelo es una oportunidad de transformación. Ese es el caso del poeta argentino Juan Gelman, quien, a fines de 1989, recibió la grata noticia (pese a una larga espera de trece años) de que gracias al equipo de antropología forense argentino y mediante investigaciones y exhumaciones, identificaron a su hijo Marcelo Ariel, quien fue secuestrado junto con su hermana Nora Eva, y también la esposa de su hijo, María Claudia, y un amigo de su familia, quienes habían sido retenidos y llevados al centro clandestino de detención de Orletti, en el barrio porteño de Floresta. María se encontraba con siete meses de embarazo al momento del secuestro; fue llevada al Uruguay donde fue asesinada luego de dar a luz. Sin tener conocimiento del sexo de su nieto o nieta, Juan Gelman le dedica una linda carta:

Carta abierta a mi nieto (fragmento)

Me resulta muy extraño hablarte de mis hijos como tus padres que no fueron. No sé si sos varón o mujer. Sé que naciste…

Ahora tenés casi la edad de tus padres cuando los mataron y pronto serás mayor que ellos. Ellos se quedaron en los 20 años para siempre. Soñaban mucho con vos y con un mundo más habitable para vos. Me gustaría hablarte de ellos y que me hables de vos. Para reconocer en vos a mi hijo y para que reconozcas en mí lo que de tu padre tengo: los dos somos huérfanos de él. Para reparar de algún modo ese corte brutal o silencio que en la carne de la familia perpetró la dictadura militar. Para darte tu historia, no para apartarte de lo que no te quieras apartar. Ya sos grande, dije.

Escrita en 1995 y publicada en Brecha, el 23 de diciembre de 1998.

Finalmente, en el 2000, el poeta y periodista conoció a su nieta, Macarena, de 24 años. 

Recordemos que superar el duelo no es sinónimo de resignación, sino la aceptación hacía nuevos cambios en nuestra vida. Muy por el contrario, lo que perdimos se hará presente, de alguna u otra manera, y comenzar a disfrutar de nuevo nuestras rutinas no es una traición a ese recuerdo, sino una reafirmación a algo mucho mejor, el camino a la felicidad desde otra arista del cristal. Confiemos en los procesos.

Referencias 

García-Viniegras, C., Grau, J., Infante, O. (2014). Duelo y proceso salud-enfermedad en la Atención Primaria de Salud como escenario para su atención. Revista Cubana de Medicina General Integral30(1), 121-131. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21252014000100012

Kübler-Ross, E. (1969). On death and dying. New York: The Macmillan Company.

Storni, A. (1968). Poesías Completas. Buenos Aires: Soc. Editora Latino Americana.

Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad

«No para de moverse y cuando para, está pensando en la inmortalidad del mosquito»

Todos hemos oído el término TDAH, hoy en día son siglas que, en su contenido, se han vuelto parte del vocabulario cotidiano. Probablemente han escuchado comentarios como “qué hiperactivo es” o “seguro tiene déficit de atención”. 

Como las bases son el principio de la diversión, en el siguiente apartado se presentará un poco de la historia del término TDAH. 

​​La primera mención del  término puede ser conferida al médico alemán Melchior Adam Weikard, en un artículo sobre trastornos de la atención en el año 1775, teniendo como referencia el libro Der Philosophische Artz, Weikard citó la primera descripción médica del trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH).

Más tarde en el año 1798, Alexander Crichton, médico escoses, describe un cuadro clínico que enseña las principales características de lo que hoy llamamos TDAH con predominancia de déficit de atención, cabe mencionar que también describió que el trastorno podría presentarse desde el nacimiento o desarrollarse a partir de un accidente, pero que sería resuelto antes de llegar a la edad adulta, aunque actualmente se considera que en muchos casos continúa en esta etapa.

Sin embargo, la primera referencia científica no llega sino hasta el Siglo XX, en 1902, cuando el pediatra George F. Still describió en una publicación el caso de 43 niños que presentaban diferentes problemas de conducta, emociones, atención y control de la ira, y se relacionaban con el trastorno en cuestión. 

En 1965, se agregó a los compendios de psiquiatría con el nombre «síndrome hipercinético de la infancia»; años más tarde, en 1980, adopta la denominación «trastorno por déficit de atención, con o sin hiperactividad»; luego, en 1994, con la publicación del DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales) se introdujo el término «trastorno por déficit de atención e hiperactividad» y se definen los tres subtipos que se mantienen hasta hoy. 

Finalmente, en 2013, después de años de pedidos sobre un panorama más claro relacionado con el desarrollo del trastorno en la adultez, se introducen diferentes cambios y se incorporan criterios específicos para el diagnóstico del trastorno en la edad adulta, además, se modificó también la edad mínima de inicio de los síntomas a «antes de los doce años». 

Ahora que sabemos un poco más del camino por el que recorrió el TDAH, mencionaremos conceptos base para entender las siglas que lo representan:

Déficit: Según la RAE, la palabra hace referencia a la falta o escasez de algo que se considera necesario. 

Atención: Es la capacidad de controlar y orientar la actividad que realizamos de manera consciente (Tudela,1992).

Hiperactividad: La RAE lo describe como una conducta caracterizada por un exceso de actividad.

Trastorno: Según la Clínica Universidad de Navarra es un término que se utiliza para describir una alteración o anomalía de una función mental o física. 

Los síntomas del TDAH, se dividen en dos categorías: inatención e hiperactividad-impulsividad. Ambas tienen nueve criterios diagnósticos; y el trastorno se pueden dividir en tres subtipos:

Predominantemente hiperactivo-impulsivo

  • La mayoría de los síntomas (seis o más) se encuentran en la categoría de hiperactividad- impulsividad.
  • Se presentan menos de seis síntomas de inatención, aunque esta puede estar presente en cierto grado. 

Predominantemente inatento

  • La mayoría de los síntomas (seis o más) se encuentran en la categoría de la inatención y se presentan menos de seis síntomas de hiperactividad- impulsividad; aunque también puede estar presente hasta cierto punto.
  • Los niños que tienen este tipo no suelen demostrarlo, o pasan por dificultades para llevarse bien con otros niños. Pueden mostrarse tranquilos, aunque esto no quiere decir que estén atentos a la actividad que puedan estar realizando. 

Por ello, es posible que los padres y maestros pasen por alto la conducta de inatención.

Combinación hiperactivo-impulsivo e inatento. 

  • Están presentes seis o más síntomas de inatención y seis o más síntomas de hiperactividad-impulsividad. 
  • La mayoría de los niños padecen el tipo combinado de TDAH.

Actualmente, el trastorno de déficit de atención e hiperactividad es considerado como un trastorno común pero complicado, ya que tiende a ser diagnosticado prematuramente y sin mayor evaluación; como padres, tíos, abuelos o hermanos, estar informados es importante, recuerda siempre buscar la opinión y el diagnóstico de un profesional. 

Referencias

Corrales, M (2022). Breve recorrido por la historia del TDAH. Recuperado de: https://tdah.som360.org/es/articulo/breve-recorrido-historia-tdah

DSM-IV-TR workgroup. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association.

National Institute of mental health. Trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Recuperado de: https://www.ocecd.org/Downloads/adhd_booklet_spanish_cl5082.pdf

Real Academia Española. (2014). Diccionario de la lengua española (23a ed.).

Tudela, P. (1992). Atención. En J. Mayor y J. L. Pinillos, (Eds.), Tratado de Psicología General. Vol. 3, Atención y Percepción, 119-162. Madrid: Alhambra. 

La balanza inclinada: Depresión

Como seres humanos estamos, cada día, inundados de sentimientos y emociones, estos nos conducen a tomar decisiones, caminos distintos, realizar actividades y a tratar con los demás, por lo que se vuelven la palanca de encendido en nuestras vidas. Según la OMS, aun en el presente año, la depresión es el trastorno que más afecta a la población y es, además, una de las principales causas de discapacidad en el mundo.

En el 2021, la Organización Mundial de la Salud mencionó que 280 millones de personas a nivel mundial, tienen depresión; y también conceptualizó a la depresión como una variación distinta del estado de ánimo y de respuestas emocionales breves.

Las emociones negativas y positivas están presentes en nuestra cotidianidad, y pueden sobresaltar en una discusión o en una situación agradable. La tristeza, por ejemplo, si bien no nos trae bienestar, enfrentarla y reconocerla es sano y nos ayudará a desarrollar nuestra inteligencia emocional; en cambio, cuando esta emoción perdura y no podemos superarla, es cuando los indicios de la depresión tocan a nuestra puerta.

Este trastorno no solo sale a la luz después de una intensa sensación de tristeza que no quiere dejarnos, sino que, por dentro, la balanza de nuestros neurotransmisores es inclinada por una reducción de noradrenalina, dopamina y serotonina. Estos neurotransmisores están encargados de regular nuestro sueño-vigilia, emoción, estado de ánimo, modulación de ansiedad, agresividad y estados de alerta.

La depresión sucede en personas de todas las edades, incluso niños pequeños. Los tipos más comunes de este trastorno son el de depresión mayor, que sucede cuando sentimientos de tristeza, ira, pérdida o frustración interfieren en nuestra capacidad de trabajar, dormir, estudiar, comer e interactuar con otros de forma diaria, al menos, durante dos semanas, y el trastorno depresivo persistente o distimia, que dura, al menos, dos años, dentro de este periodo de tiempo pueden darse momentos de depresión mayor, pero en general se tienen síntomas más leves.

Si bien se ha hablado de la depresión como trastorno general y algunos de sus tipos, hay que recalcar que es una enfermedad extensa y complicada que debe tener un estudio amplio, para poder entenderla de manera profunda.

Es importante concientizarnos acerca de este trastorno, ya que, en no pocas ocasiones, se han llegado a perder vidas debido a él. El circulo de apoyo y conciencia de la propia enfermedad serán herramientas clave para poder recuperarnos de esta.

Es bueno intentar comentar si experimentamos una sensación de tristeza que no entendemos, un sentimiento de frustración, ira o desesperación que no se va, un insomnio que se aferra a nosotros, una falta de apetito contínua o una pérdida que no hemos superado.

La comunicación con personas que puedan brindarnos soporte y escucha activa al momento de expresar lo que sentimos, es un arma que nos ayudará a luchar contra el aislamiento que, muchas veces, acompaña a este trastorno.

Estemos pendientes de nuestra balanza cerebral y nuestras emociones, así como de las personas que nos rodean, para que puedan ayudarnos con la batalla antes de que pueda empeorar. No estamos solos y siempre habrá alguien dispuesto a escuchar.

Referencias

Breton, M.F (2020). Base bioquímica y neuroanatomía de la depresión. Trastornos del neurodesarrollo. https://neuro-class.com/base-bioquimica-y-neuroanatomia-de-la-depresion/

Guadarrama L, Escobar A, Zhang L. Bases neuroquímicas y neuroanatómicas de la depresión. Rev Fac Med UNAM . 2006;49(2):66-72. https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=4447

(2014). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-IV-TR. Barcelona: Masson. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA).

OMS (2021). Depresión. Recuperado de: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/depression#:~:text=La%20depresi%C3%B3n%20es%20una%20enfermedad,personas%20tienen%20depresi%C3%B3n%20(1)

Jinetes de lo imposible: Madres (borderline). Simplemente madres

Para todas las mamás en días de cielo nocturno, 

en especial para Elva y Eve 

en admiración y agradecimiento, 

para Alma porque hago lo mejor que puedo, 

aunque no sea suficiente…

¿Qué es ser una buena madre? Y, ¿qué es no serlo?

Podría jurar, pensar o maldecir, pero ninguno de los multiuniversos/escenarios imaginarios servirán para definirla, porque toda o ninguna abarcaría en su complejidad lo difícil que es ser mamá y aún más siéndolo con TLP/DRE…

Creo que solo quiero permitirme ser real, espontánea (en este artículo y fuera de él), evidentemente responsable, no ser juzgada pero sí ser audaz, y lo suficientemente resuelta, astuta e inteligente para ser capaz de superar cada valla que se me atraviesa como al caballo o al jinete en las competencias. Pero en mi propia competencia, porque no estoy luchando contra nadie que no sea conmigo misma, que no sea con mi maternidad cargando a cuestas una condición médica, física, o un diagnóstico de patología mental osease la adversidad con la que salí sorteada. No compito con nadie… atravieso el fuego. 

Maternidad y TLP/ DRE (Desregulación Emocional)

Marco contextual: datos generales 

El Trastorno límite de la personalidad (TLP) se caracteriza por un patrón de relaciones intensas y ambivalentes, ira incontrolable, control deficiente de los impulsos, inestabilidad afectiva, trastornos cognitivos y de identidad, y conducta suicida recurrente. Es probable que las personas con TLP se enfrenten a una serie de resultados negativos, incluida una mala respuesta al tratamiento y malos resultados sociales, laborales y académicos (Bagge, Nickell, Stepp, Durrett, Jackson y Trull, 2004; Bender et al., 2001; Skodol et al, 2002). 

El día a día de las personas con este trastorno está plagado de altos niveles de miseria, que a menudo persiste incluso después de que remitan los síntomas de impulsividad y las conductas suicidas (Zanarini, Frankenburg, Hennen y Silk, 2003). En entornos clínicos, el 75% de los que tienen un diagnóstico de TLP son mujeres (Skodol y Bender, 2003), y se estima que hay más de seis millones de mujeres en los Estados Unidos diagnosticadas con TLP (Friedel, 2004). Es probable que haya un gran número de mujeres con TLP que también son madres, lo que, combinado con las amplias deficiencias funcionales asociadas con este trastorno, representa un problema de enorme preocupación pública. Por lo tanto, es algo sorprendente que los efectos del TLP materno en los resultados de los niños hayan sido el foco de poca atención empírica o esfuerzos de desarrollo de tratamientos. Dado que la crianza impacta tanto a la madre como al niño, creemos que, desarrollar una intervención de crianza específicamente para esta población de alto riesgo, es un esfuerzo particularmente importante.

En los estudios revisados, se postula que la madre tiene estrategias de crianza caracterizadas por oscilaciones entre la participación excesiva y la participación insuficiente. Vemos estas oscilaciones como extremas formas de inconsistencia. Tales como las que se presentan en prácticas de socialización de las emociones, así como en las estrategias de disciplina y vigilancia parecen contribuir al desarrollo del TLP (Bezirganian et al., 1993).

Enfoque de la crianza en TLP/DRE:

Los hijos de madres con TLP están en riesgo de problemas psicosociales. Los resultados y la transmisión de esta vulnerabilidad pueden deberse a ciertos déficits en las habilidades de crianza. No existen intervenciones diseñadas específicamente para madres con TLP y sus hijos; sin embargo, los autores han hecho recomendaciones generales a favor de las terapias de apego. (cf., Macfie, Fitzpatrick, Rivas y Cox, 2008).

Programas de psicoeducación familiar, para las personas con enfermedades mentales graves, han recibido un amplio apoyo empírico para reducir las tasas de recaída y la reducción del estrés familiar y carga (para una revisión ver Cohen et al., 2008). El impacto de la psicoeducación familiar para las personas con TLP ha sido inferior al de otras formas de enfermedad mental grave, especialmente esquizofrenia. Gunderson, Berkowitz y Ruiz-Sancho (1997) abogan por un enfoque psicoeducativo familiar.

Aproximación al tratamiento del TLP

El desarrollo de un programa piloto de Grupos Familiares Múltiples (MFG)  informó mejoras en la comunicación familiar y carga familiar después de seis meses de tratamiento. Ahí son tres los tratamientos que incluyen la psicoeducación familiar como uno de los componentes del modelo de tratamiento y han publicado al menos un artículo empírico sobre la efectividad de la intervención para familias con TLP: Familia Conexiones (FC; Fruzzetti & Hoffman, 2004), Sistemas de Capacitación para la Previsibilidad Emocional y la Resolución de Problemas (STEPPS; Blum, Pfohl, St. John, Monahan y Black, 2002), y Entrenamiento de Habilidades Familiares Multigrupales como parte de Terapia dialéctica conductual para adolescentes (Miller, Rathus y Linehan, 2006).

Para reflexionar…

En resumen, las vulnerabilidades genéticas y ambientales ponen en riesgo a los hijos de madres con TLP y psicopatología relacionada. Un contexto ambiental que puede conferir riesgo, es la crianza de los hijos. Las madres con BPD (Borderline Personality Disorder) pueden encontrar desafíos únicos de crianza, especialmente a la luz de la falta de eficacia que sienten como padres. La estrategia de crianza que sería más perjudicial para los hijos de madres con BPD puede ser oscilaciones entre formas extremas de control y pasividad, que dan poca consistencia a la experiencia del día a día del niño. Al abordar habilidades de crianza, esperamos ver mejoras en las interacciones entre padres e hijos, lo que conducirá a la reducción de la angustia de la madre y el niño. Con base en una minuciosa revisión de la literatura, podremos esbozar varios puntos para una intervención de crianza, a saber, psicoeducación, consistencia en la programación y el seguimiento, la coherencia en calidez y cuidado, así como la aplicación de estrategias de crianza basadas en la atención plena.

“Morir no duele mucho:

nos duele más la vida.

Pero el morir es cosa diferente,

tras la puerta escondida:

la costumbre del sur, cuando los pájaros

antes que el hielo venga,

van a un clima mejor. Nosotros somos

pájaros que se quedan:

los temblorosos junto al umbral campesino,

que la migaja buscan,

brindada avaramente, hasta que ya la nieve

piadosa hacia el hogar nos empuja las plumas”.

-Emily Dickinson-

Bibliografía: 

Cohen, P. (1996). Childhood risks for young adult symptoms of personality disorder: Method and substance. Multivariate Behavioral Research, 31, 121–148

Gunderson, J. G., Berkowitz, C., & Ruiz-Sancho, A. (1997). Families of borderline patients: A psychoeducational approach. Bulletin of the Menninger Clinic, 61, 446 – 457.

Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York, NY: Guilford Press.

Audiencia imaginaria: Ansiedad social

Desde el primer instante en el que el paciente ingresa al consultorio, se observa su postura encorvada, el desvío de la mirada, el enrojecimiento, las manos sobre las piernas intentando contener su movimiento prácticamente involuntario, la respiración entrecortada (en donde en cada silencio se oye un suspiro de alivio), la voz temblorosa… Traducir lo mencionado, sugiere que puede tratarse de ansiedad social, uno de los motivos de consulta psicológica más recurrentes.

Se siente como si cada síntoma se colocará sobre la mesa, tal como si se tratase de una baraja de cartas. En estos casos, comprendo que el ritmo será lento, y que, forjar la base de la relación psicoterapéutica, será como intentar construir un castillo de arena al borde de la orilla, cada sesión será un nuevo inicio, ya que, la desconfianza hacia el juicio de los demás es el principal problema.

Es así que, el primer paso, es desglosarme del resto, reforzar el concepto de espacio seguro, no extender los silencios entre frases, más de lo que el paciente requiera, su mirada suele ser una especie de semáforo, y hay que aprender a leerla, tal como si se tratase de un manual de instrucciones.

En la mente de una persona con ansiedad social, existe una especie de «audiencia imaginaria», compuesta por un público hostil, crítico, oposicionista, incompatible, antipático. La interacción mental que tiene el sujeto con estos personajes está compuesta por un diálogo interno negativo, en donde uno de los mayores temores, es que, cuando la interacción se haga real, suceda lo imaginado.

¿Qué es la Ansiedad Social?

Se trata de un subtipo de los Trastornos de ansiedad, y se puede catalogar como un problema fóbico/obsesivo con una alta probabilidad de evolucionar a la cronicidad, si no se recibe el tratamiento idóneo.

La persona le otorga una importancia exagerada a lo que los demás pueden pensar de su conducta, preferencias, y todo lo que engloba su forma de ser. En donde tienden a darle una connotación extremadamente negativa al juicio que obtendrán de los demás.

Se presenta una especial atención selectiva a la propia actuación social insatisfactoria ya sea imaginativa o real. Por ejemplo, posterior a una situación social, la persona tiende a sobre analizar su desempeño, con el objetivo de identificar las fallas en sus interacciones.

Otra de las características de una persona con ansiedad social, son los pensamientos rígidos y obsesivos frente a todo lo que involucre la interacción social, acompañado de un estado de alerta continúa, miedo excesivo a ser el centro de atención, sensación de peligro en situaciones sociales e hipersensibilidad a las críticas.

Evaluarse negativamente, pensando que lo hacen a través de los ojos de los demás, implica también una gran dificultad para tomar decisiones.

En este tipo de problema, la persona ingresa a un círculo vicioso, ya que la ansiedad a que los demás noten sus propias reacciones de conducta no verbal, tales como, el sonrojarse, que retroalimenta la idea de que se van a dar cuenta de que le sucede algo «malo», lo que le produce más ansiedad. 

A mayor interacción se necesite tener, mayor ansiedad. Es por esto que, uno de los estilos de afrontamiento más empleados, es la evasión, el intentar evitar la interacción o hacerla lo más concreta posible. Por ende, no suelen permitir la oportunidad de tener experiencias sociales que contradigan sus pensamientos, bloqueando la comprobación de la inocuidad del estímulo desagradable y el temor se mantiene. Esto trae como consecuencia habilidades sociales deficientes.

¿Qué pensamientos suele tener una persona con Ansiedad Social?

«Me duele el pecho antes de exponer en clases», «Me da pánico dar un examen porque siento que me irá mal y que el profesor pensará que no aprendí lo necesario», «No quiero ir a la tienda, porque no sé si lo que voy a comprar esté bien a los ojos de los demás, aún cuando sea leche o pan», «Tengo miedo de hablar con personas por primera vez», «Sabía que responder en la entrevista de trabajo, pero me quedé en blanco», «Trato de no ir a lugares con muchas personas, porque entonces es más atosigante», «No pedí mi vuelto al taxista, y tampoco me lo dio, solo pude bajarme avergonzada», «No puedo ir a los almuerzos familiares porque no quiero que nadie me vea comer, y me da terror tener que entrar al baño luego también», «Pienso mucho en la ropa que usaré para ir a alguna reunión, ya que temo hacer una mala elección», «No puedo participar en deportes grupales, porque si me equivoco fracasarán todos por mi culpa».

Tipos de Ansiedad Social

Es importante resaltar que, una persona con ansiedad social puede percibirla de modo generalizado con las interacciones sociales (Trastorno de Ansiedad Social generalizado), o en situaciones sociales específicas (Trastorno de Ansiedad Social no generalizado), como por ejemplo cuando requieren realizar algo específico delante de otra(s) persona(s), como exponer en el salón de clases, o participar de un baile en un día festivo.

Ansiedad Social Vs. Timidez e Introversión

La timidez usualmente tiene una causa genética o carácterial, se basa en el miedo, lo cual no conlleva necesariamente a la ansiedad.

Al hablar de personalidad introvertida, se engloba a toda la forma de ser de una persona, la cual elige, por preferencia, pasar la mayor parte de su tiempo a solas. Una persona puede ser introvertida o extrovertida, y tener timidez.

Factores de riesgo

Existen varios factores que pueden incrementar el riesgo de contraer este trastorno, entre ellos se encuentran los antecedentes de tener algún familiar con el diagnóstico de algún tipo de ansiedad y/o de personalidad obsesiva, así como también, el haber atravesado por experiencias negativas e incluso traumáticas, como por ejemplo, bullying, rechazo, humillación, círculo primario de apoyo disfuncional, presentar alguna característica física que llame la atención de los demás. Otro factor, es el atravesar por una situación social estresante que tuviera una consecuencia inesperada o negativa.

Miedo a diario

Si deseas seguir investigando sobre la ansiedad social, te recomiendo el documental en ficción sonora: «Miedo a diario», trata de Marisol, una adolescente que vive el día a día con este trastorno. Adjunto el enlace donde podrás escucharlo, son tal solo 6 episodios, que nos permiten entender el diálogo interno que establece una persona con ansiedad social.

https://miedoadiario.es/

Autonomía y TLP ¿Yo puedo sola?

Partiendo desde un concepto de cómo es que una persona desde pequeña forma su propia autonomía, Jean Piaget (en Kamii y López, 1982) menciona que el ser humano procede a generar su autovaloración, decidir por sí solo, poseer el sentido de responsabilidad, también interactuando de manera social, afectiva, intelectual y moral, con la finalidad desarrollar la autonomía, asimismo respeten la misma de otras personas.

Sin embargo, la autonomía tampoco significa una expresión de libre albedrio, sino no se estaría cumpliendo la finalidad ya mencionada.

En el TLP (Trastorno límite de la personalidad), esta autonomía sería muy gratificante para la persona quien la padece, ya que el trastorno se expresa de diferente manera en cada paciente. Es por ello que, para una persona con TLP obtenga autonomía, se debe realizar un diagnóstico diferencial correcto, porque cada quien responde a la psicoterapia de distintos modos (Meehan et al., 2018).

Dicho lo anterior, la autonomía alcanzada después de terapia por parte de las personas que presentan TLP, según Stanghellini y Rosfort (2013), que desde la fenomenología hermenéutica y de la psicopatología dialéctica, podrían lograr reducir algunos aspectos emocionales como los siguientes:

  • Desesperación: “Asociada a la incapacidad para decidir y a la coexistencia de sentimientos ambivalentes que generan la sensación de estar atrapado entre dos tendencias opuestas. Un ejemplo de esto sería la experiencia de un paciente de querer comprobar si su pareja le está siendo infiel y, al mismo tiempo, tener el temor de que esta conducta precipite una terminación de la relación. Esta desesperación se traduce en un estado de parálisis para la acción y el pensamiento, una parálisis desconcertante, inquietante y frenética”.
  • Aburrimiento: “Es la pérdida generalizada del interés en todo. La experiencia de aburrimiento hace que el mundo se vuelva monótono; los demás y la persona misma se perciben desprovistos de sentido y las emociones se aplanan. El aburrimiento es uno de los sentimientos centrales en el afecto disfórico”.
  • Vergüenza: “La vergüenza como estado afectivo puede precipitar la rabia durante rupturas psicóticas propias del paciente límite. Generalmente, la rabia y la vergüenza son acompañadas de resentimiento, rencor, indignación e ira narcisista asociada a los sentimientos de humillación. Un paciente puede estar absolutamente convencido de que su novia le está siendo infiel porque en el fondo tiene la certeza de ser alguien inferior y de poco valor para ella”.
  • Culpa: “Esta emoción ocurre al sentir que se ha ocasionado un daño al otro. Puede estar asociada a la vergüenza al sentir que dicha acción traiciona los propios valores o el ideal de cómo debería haberse comportado la persona”.
  • Alteraciones en la vivencia del tiempo: “Mientras las funciones neuropsicológicas básicas de la temporalidad están intactas en el paciente con trastorno límite de personalidad, la inestabilidad afectiva y la identidad típica de estos casos generan una visión cambiante del sí mismo, con discontinuidades importantes, cambios rápidos de roles, metas y relaciones”. 

Estos aspectos emocionales crean una incapacidad para ver la continuidad personal a lo largo del tiempo y produce una sensación de desarrollo personal que puede predecir el futuro (Gallagher y Schmicking, 2010). Por lo tanto, con una correcta intervención e inserción de autonomía se llegaría a prevenir futuros indeseables, y así la persona con TLP no se reduzca solamente a experimentar un momento su existencia, ni se encuentre atrapada sin lograr proyectarse al futuro.

Concluyendo lo expuesto, las terapias que manejan el contrarrestar la sintomatología general del TLP son las psicoterapias especializadas como TET (Terapia enfocada en la transferencia), TDC (Terapia dialéctica comportamental) Y TBM (Terapia basada en mentalización), en donde la TDC funciona mucho mejor que la TCC en cuanto a acortar la conducta suicida, dimensiones de disociación/psicoticismo y autoagresiones (Oud et al., 2018). Todas ellas ayudarían a que una persona con TLP pueda realizarse o fortalecer su propia autonomía; y con el pasar del tiempo llegar a ser totalmente independiente, respetando la autonomía de las personas con quien se relaciona en un camino de responsabilidad.

Referencias

Kamii, C., & López, P. (1982). La autonomía como objetivo de la educación: implicaciones de la teoría de Piaget. Infancia y Aprendizaje. https://doi:10.1080/02103702.1982.10821934 

Meehan,   K.,   Clarkin,   J.   y   Lenzenweger,   M.   (2018).   Conceptual   Models   of   Borderline Personality Disorder, Part 1: Overview of Prevailing and Emergent Models. Psychiatric Clinics of North America https://doi.org/10.1016/j.psc.2018.08.001

Stanghellini,  G.  y  Rosfort,  R.  (2013).  Emotions  and  Personhood.  Oxford  University  Press. doi: https://doi.org/10.1093/med/9780199660575.001.0001

Gallagher,  S.  y  Schmicking,  D.  (2010).  Handbook  of  Phenomenology  and  Cognitive  Science. https://doi.org/10.1007/978-90-481-2646-0

Oud,  M.,  Arntz,  A.,  Hermens,  M.,  Verhoef,  R.  y  Kendall,  T.  (2018).  Specialized  psychotherapies  for  adults  with  borderline  personality  disorder:  A  systematic  review  and  meta-analysis. https://doi.org/10.1177/0004867418791257