Violencia: La antesala a los trastornos por estrés

Tenemos de conocimiento que los delitos violentos son sucesos negativos, que son vividos de forma brusca y que generan terror e indefensión, ponen en peligro la integridad física o psicológica de una persona y dejan a la víctima en tal situación emocional, que es incapaz de afrontarla con sus recursos psicológicos habituales. Cualquier delito es causa de un trauma, que supone un quiebre en el sentimiento de seguridad de una persona y lo cual va a repercutir en el entorno cercano y la familia. 

El padecimiento de un delito violento supone un ataque directo al sentimiento de seguridad de quien lo sufre, del que deriva una afectación en sus estructuras psíquicas.

Para Kilpatrick, un delito violento es un suceso negativo vivido de forma brusca, que genera terror e indefensión y pone en peligro la integridad física o psicológica de la persona, lo que deja a la víctima en tal situación emocional que es incapaz de afrontarla con sus recursos psicológicos habituales.

Dentro de los delitos violentos existen diferentes características multicausales que son complejas. El ambiente y las características de las personas tienen relación con la génesis de ciertos trastornos. De igual manera, la percepción social que se tiene de los trastornos, está relacionada con la ejecución de conductas violentas, provocando así una mayor dificultad de integración y marginación de las personas que lo sufren.

Echeburúa (2008) menciona que las personas que sufren trastornos mentales, automáticamente se relacionan con la violencia, ya que, estos sujetos son más propensos a ser objeto de violencia que protagonistas de ella, y que “la situación de esta bajo un trastorno mental, convierte a estas personas en seres más proclives de ser víctimas, que protagonistas”, porque la percepción social que se tiene del trastorno mental, está íntegramente relacionada con la ejecución de conductas violentas, lo que provoca una mayor dificultad de integración y marginación de las personas que lo sufren. Sin embargo, también hay personas que padecen trastornos y que ejercen acciones peligrosas. Generalmente, esta última idea ocurre cuando el protagonista está inmerso en el consumo de alcohol y drogas, no está o no ingiere el tratamiento correspondiente y cuando no cuenta con un apoyo familiar y social.

Desarrollo

1. Estrés postraumático

El trastorno por estrés postraumático (TEPT) constituye el eje psicopatológico fundamental sobre el que gravita el trauma. La importancia de este trastorno no es reciente, ya que comenzó a ser estudiado en el Siglo XIX.  El TEPT ha sufrido un largo camino: maltrato infantil, agresiones sexuales, incendios, accidentes de tráfico, desastres naturales, atentados terroristas, torturas, han sido, entre otros, los aspectos más estudiados por los investigadores.

El síndrome o trastorno de estrés postraumático fue catalogado como un trastorno de ansiedad que tiene características singulares. Básicamente, lo padecen personas que “son víctimas de sucesos aversivos e inusuales de forma brusca, tales como las consecuencias de la guerra (Albuquerque, 1992), las agresiones sexuales (Echeburúa, Corral, Sarasúa y Zubizarreta, 1990), los accidentes (Alario, 1993) o las catástrofes (Holen, 1991).

Los resultados de diferentes estudios muestran que hay una indiscutible relación entre la ocurrencia de una situación traumática y el riesgo de sufrir problemas psicológicos posteriores. El estudio del trauma relacionado con la guerra también ha servido como paradigma en la investigación de otros tipos de estrés postraumático, como, por ejemplo, las situaciones traumáticas que ocurren durante la infancia. Los resultados de los distintos trabajos indican que es frecuente encontrar síntomas de TEPT tanto entre las víctimas de maltrato infantil, como entre las de abuso sexual infantil.

El hecho de ser víctima de un delito puede causar unas repercusiones psicológicas muy negativas en la estabilidad emocional de las personas afectadas, especialmente en el caso de las víctimas de violación. Las investigaciones sobre agresiones sexuales han contribuido a que aparezcan datos sobre la frecuencia del TEPT en la población general, aunque no resulta fácil hacer una estimación precisa de la presencia de este fenómeno en la sociedad, ya que muchas de las víctimas no denuncian la agresión, ni acuden a hospitales o servicios de atención a la mujer, lo que dificulta la valoración epidemiológica. Los resultados de estas investigaciones coinciden en afirmar que el hecho de ser víctima de una agresión sexual pone a la víctima bajo un elevado riesgo de padecer TEPT, incluso en mayor medida que otras situaciones traumáticas.

El abuso emocional continuado, aún cuando no exista violencia física, provoca consecuencias muy graves desde el punto de vista de la salud mental de las víctimas. En efecto, se diagnostica trastorno de estrés postraumático en personas que han sufrido “solo” maltrato psicológico crónico (Echeburúa et al., 1996a), y se han realizado estudios que demuestran que la violencia psicológica tiene consecuencias tan perniciosas para las víctimas como la violencia física.

Las víctimas de abuso sexual tienen una incidencia alta de trastorno por estrés postraumático (TEPT), trastorno del pánico y abuso de SPA. Se ha documentado una estrecha relación entre el TEPT y el uso de la fuerza o amenazas por parte del agresor; además, se ha sugerido que el TEPT se asocia con la gravedad del abuso, el número de eventos de abuso, la duración y frecuencia del abuso y la presencia de penetración, la exposición previa a otros sucesos traumáticos esto especialmente a una edad temprana como se menciono anteriormente; el sexo femenino, el bajo nivel de educación y de ingresos y algunos factores biológicos (como la hiperactivación noradrenérgica e hipofunción del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal del individuo).

2. Trastorno adaptativo

Según el DSM-V (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales), el trastorno adaptativo o los trastornos de adaptación se definen como trastornos mentales relacionados con el estrés. Los eventos estresantes o una alta frecuencia de circunstancias desagradables son la mayor y primera causa de dichos trastornos (Kocalevent, Mierke, Danzer, & Burghard, 2014); en otras palabras, el trastorno adaptativo no se desarrolla sin estar presente el estrés. Específicamente, los trastornos de adaptación se pueden considerar como “respuestas desadaptativas a un estrés continuo o severo, en la medida en la que interfieren con mecanismos de afrontamiento eficaces que dificultan el funcionamiento social adecuado» (OMS, 2013). El trastorno adaptativo, generalmente, provoca malestar significativo y prolongado, pérdida de interés, tristeza, sensación de indefensión y ansiedad en el paciente. Sus consecuencias son extremadamente importantes dado que en algunas ocasiones puede provocar pensamientos e incluso acciones suicidas.

Se ha demostrado que, tras sufrir algunas situaciones estresantes, algunos individuos aprenden a prestar más atención a sus sensaciones fisiológicas y a interpretarlas como amenazantes cuando se sienten estresados, lo que a su vez genera mayores niveles de ansiedad (Rapee, Litwin, & Barlow, 1990) y un estado de ánimo deprimido, debido a la falta de control percibido sobre la situación. En otras palabras, algunas personas pueden terminar reaccionando al estrés de la misma manera que otras personas reaccionaron ante un verdadero peligro físico. Por lo tanto, los estresores pueden ser los precursores de la aparición y el mantenimiento del trastorno adaptativo en algunos individuos.

Síntomas del trastorno adaptativo

Los síntomas de los trastornos de adaptación se desarrollan cuando la persona se encuentra en una situación particularmente difícil o en un evento vital estresante al que debe adaptarse, como por ejemplo, una pérdida, una relación íntima problemática, un conflicto familiar, una oposición o evaluación académica complicada, un cambio de domicilio no deseado, dificultades financieras, cambio de trabajo, una decepción o un fracaso.

• Los síntomas típicos del trastorno adaptativo son: bajo estado de ánimo, tristeza, llanto, preocupación, ansiedad, dificultad para respirar, opresión en el pecho, insomnio y problemas de concentración.
• Otras manifestaciones comunes son baja autoestima, sentimientos de desesperanza, miedo, sentirse atrapado sin escapatoria, dudas constantes, incapacidad para planear actividades o llevar a cabo con normalidad la rutina diaria, y sentirse solo o sola.
• En el caso de niños y adolescentes los síntomas del trastorno adaptativo son levemente distintos. En lugar de sentirse tristes, algunos niños pueden mostrarse irritables, con problemas para dormir y con un bajo rendimiento académico.

No se han encontrado correlatos físicos específicos para los trastornos de adaptación, no obstante, los pacientes deberían consultar a su médico de cabecera en el caso de dolores (especialmente de cabeza, cuello y espalda) o molestias, fatiga, problemas digestivos, de sueño o dermatológicos.

Diagnóstico del trastorno adaptativo

Desarrollo de síntomas emocionales o del comportamiento en respuesta a un factor o factores de estrés identificables que se producen en los tres meses siguientes al inicio del origen del estrés. Estos síntomas o comportamientos son clínicamente significativos, como se pone de manifiesto por una o las dos características siguientes:

1. Malestar intenso desproporcionado a la gravedad o intensidad del factor de estrés, teniendo en cuenta el contexto externo y los factores culturales que podrían influir en la gravedad y la presentación de los síntomas.
2. Deterioro significativo en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
3. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno mental y no es simplemente una exacerbación de un trastorno mental preexistente.
4. Los síntomas no representan el duelo normal.
5. Una vez que el factor de estrés o sus consecuencias han terminado, los síntomas no se mantienen durante más de otros seis meses.
6. La información que se ofrece en este artículo tiene una función divulgativa y orientadora. Todo diagnóstico relacionado con el trastorno adaptativo y cualquier otro trastorno psicológico, requieren de una completa y minuciosa evaluación y estudio que siempre serán realizados por profesionales sanitarios de psicología.

Tipos de trastorno adaptativo y prevalencia

Los siguientes especificadores se utilizan para identificar los subtipos del trastorno adaptativo:

• Con estado de ánimo deprimido: Predomina el estado de ánimo bajo, las ganas de llorar o el sentimiento de desesperanza.
• Con ansiedad: Predomina el nerviosismo, la preocupación, la agitación o la ansiedad de separación.
• Con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido: Predomina una combinación de depresión y ansiedad.
• Con alteración de la conducta: Predomina la alteración de la conducta.
• Con alteración mixta de las emociones o la conducta: Predominan los síntomas emocionales (p. ej., depresión, ansiedad) y una alteración de la conducta.
• Sin especificar: Para las reacciones de mala adaptación que no se pueden clasificar como uno de los subtipos específicos del trastorno de adaptación.

La prevalencia estimada utilizando datos del estudio Europeo Outcome of Depression International Network (ODIN) fue de 0.5% para los trastornos de adaptación.

Tratamiento del trastorno adaptativo

El principal objetivo del tratamiento del trastorno adaptativo es reducir y eliminar los síntomas de modo que la persona pueda recuperar un nivel de funcionamiento normal.

La Terapia Cognitivo Conductual es el tratamiento para los trastornos de adaptación que obtiene mejores resultados basados en técnicas científicas.

Objetivos del tratamiento cognitivo conductual

• Identificar los estresores que están afectando al paciente y determinar si se pueden reducir o eliminar (entrenamiento en solución de problemas).
• Comprender y reformular el significado del estresor para el paciente.
• Elaborar una lista de las consecuencias negativas experimentadas por el paciente y trabajar conjuntamente para reducirlas.
• Dotar al paciente de habilidades de afrontamiento (autorregulación emocional, evitación de afrontamiento desadaptativo, conducta asertiva, reestructuración cognitiva y autoinstrucciones positivas).
• Ayudar al paciente a cambiar su interpretación del estresor, realizar ejercicio físico, aprender a relajarse, establecer relaciones, movilizar el apoyo social (no solo aprender a solicitarlo sino a aceptarlo), manejar sus emociones y los estresores mediante la inteligencia emocional.

     3.  Trastorno por estrés agudo

El trastorno por estrés agudo consiste en una reacción disfuncional, desagradable e intensa que comienza poco después de un acontecimiento traumático o abrumador y que se prolonga durante menos de un mes. Si los síntomas persisten durante más de un mes, se diagnostica un trastorno de estrés postraumático.

El acontecimiento traumático ha sido definido por la Asociación Psiquiátrica Americana como aquella situación psicológicamente estresante que sobrepasa el repertorio de las experiencias habituales de la vida (como puede ser un duelo simple, una enfermedad crónica, una pérdida económica o un conflicto sentimental), que afectará prácticamente a todas las personas y que provocará un intenso miedo, terror y desesperanza, con una seria amenaza para la vida o la integridad física personal o de un tercero (Calzada, Oliveros, & Acosta, 2012).

En el caso del trastorno por estrés agudo, las personas han atravesado un evento traumático, experimentado directamente (una lesión grave o amenaza de muerte) o indirectamente (ser testigo de acontecimientos que les suceden a otros). Las personas tienen recuerdos recurrentes del trauma, evitan los estímulos que les recuerdan el trauma y aumentan su estado de alerta. Los síntomas comenzarán en las cuatro semanas siguientes al episodio traumático y durarán un mínimo de tres días pero, a diferencia del trastorno por estrés postraumático, no duran más de un mes. Las personas que experimentan este trastorno pueden presentar síntomas disociativos (Warren Barnhill, 2020).

Criterios Diagnósticos DSM V

Para cumplir con los criterios diagnósticos, los pacientes deben haber estado expuestos directa o indirectamente a un evento traumático, y deben estar presentes mayor o igual de los nueve siguientes síntomas durante un período entre tres días y un mes:

• Recuerdos angustiantes, recurrentes, involuntarios e intrusivos del evento.
• Sueños angustiantes recurrentes sobre el evento.
• Reacciones disociativas (flashbacks) en las que los pacientes sienten como si el evento traumático se estuviese repitiendo.
• Intensa angustia psicológica o fisiológica cuando recuerda el episodio.
• Incapacidad persistente de sentir emociones positivas.
• Un sentido de la realidad distorsionado.
• Incapacidad de recordar una parte importante del evento traumático.
• Esfuerzos para evitar recuerdos angustiantes, pensamientos o  sentimientos asociados con el evento.
• Esfuerzos para evitar factores externos que rememoran el suceso (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones).
• Trastorno del sueño.
• Irritabilidad o crisis de enojo.
• Hipervigilancia.
• Dificultades para concentrarse.
• Respuesta de sobresalto exagerada.

Además, las manifestaciones deben provocar malestar intenso o deteriorar significativamente el funcionamiento social u ocupacional, y no deben ser atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otro trastorno médico.

Conclusiones

Como podemos observar, el trastorno por estrés postraumático, el trastorno por estrés agudo y el trastorno adaptativo tienen en común un evento que causa un alto nivel de estrés, lo que conlleva a sentimientos encontrados, como tristeza, mal ánimo, miedo, ansiedad, etc. Ante situaciones de violencia, donde hay un abusador y una víctima, se pueden presentar estos síntomas en mayor o menor nivel, los cuales deben ser identificados oportunamente para una intervención exitosa. 

De igual forma se puede notar que existe un gran impacto emocional de la violencia sexual, varias investigaciones dieron como resultado que tanto trastornos depresivos, ansiosos, comportamentales son unos de los más frecuentes en la población que ha sufrido este tipo de violencia.  Es por ello que se deben tomar acciones, un ejemplo de ello serían las capacitaciones para las personas que son servidores de salud, para que ellos puedan poder brindarle la ayuda necesaria a víctimas de violencia, pero sobre todo brindarle una atención que sea integral, tanto física como psicológica. 

Referencias

Ayala, J. L. M., & de Paúl Ochotorena, J. (2004). Trastorno por estrés postraumático en víctimas de situaciones traumáticas. Psicothema, 16(1), 45-49.

Ayuso-Mateos, J. L., Vazquez-Barquero, J. L., Dowrick, C., Lehtinen, V., Dalgard, O. S., Casey, P., Odin Group (2001). Depressive disorders in Europe: Prevalence figures from the ODIN study. British Journal of Psychiatry, 179, 308–316.

Brito, R. M., & Uriarte, R. V. (2003). El síndrome de estrés postraumático y las víctimas de violación. Psicología y Salud, 13(1), 27-36.

Calzada, A., Oliveros, Y. C., & Acosta, Y. (2012). Trastorno por estrés agudo: Presentación de un caso. Cuadernos de Medicina Forense, 18(1), 27-31. https://dx.doi.org/10.4321/S1135-76062012000100004

Kocalevent, R. D., Mierke, A., Danzer, G., & Burghard, F. K. (2014). Adjustment disorders as a stress-related disorder: A longitudinal study of the associations among stress, resources, and mental health. PLoS One, 9 (5).

Rapee, R. M., Litwin, E. M., & Barlow, D. H. (1990). Impact of life events on subjects with panic disorder and on comparison subjects. American Journal of Psychiatry, 147, 640-644

Rincón, P. P. (2004). Trastorno de estrés postraumático en mujeres víctimas de violencia doméstica: evaluación de programas de intervención. Universidad Complutense de Madrid, Servicio de Publicaciones.

Warren, J. (2020) Trastorno por estrés agudo. https://www.msdmanuals.com/es-pe/professional/trastornos-psiqui%C3%A1tricos/trastorno-de-ansiedad-y-trastornos-relacionados-con-el-estr%C3%A9s/trastorno-por-estr%C3%A9s-agudo

World Health Organization (2013) ICD-11 beta draft.